旋覆代赭汤中代赭石用量宜小

旋覆代赭汤中代赭石用量宜小

□ 毛进军　河南省驻马店市第四人民医院

《伤寒论》第161条说：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。旋覆代赭汤方：旋覆花三两，人参2两，生姜5两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣12枚（擘）”，从条文中看，旋覆代赭汤为治疗因吐下伤中而至的心下痞硬，噫气不除之证，病机为中阳虚寒，痰阻气逆，症见上腹部痞塞满闷不适，按之紧硬而不痛，频频嗳气，或见呃逆，呕吐，舌苔白腻或厚腻，脉缓或滑。方中代赭石为苦寒重镇之品，在方中的剂量是明显小于其他六味药的，仲景如此用法，意在既用其镇降逆气之功，而又不会伤及已虚损之中阳。而笔者见很多医者在临证应用此方时，代赭石多是大于其他药药量。对此，笔者认为颇为不当。

旋覆代赭汤的制方之意

旋覆代赭汤方中旋覆花咸温，主下气消痰，降气行水；代赭石“味苦寒”（《本经》），能“镇逆气，降痰涎”（张锡纯《医学衷中参西录》），除哕噫而泄郁烦；半夏、生姜辛温，和胃降逆化痰；人参、大枣、甘草甘温，补中益气，和而用之，扶脾胃之虚而止虚逆。全方标本兼治，虚实并调，镇降逆气而不伤胃，益气和中又不助痰，实乃“承领上下之圣方”（清·罗东逸《古今名医方论》）。

旋覆代赭汤证为伤寒误治，病机关键在于中阳虚寒，痰饮内聚，胃气上逆。此证之“噫气”为胃虚气逆，属于虚证，正如清朝医家邵仙根在评吴坤安《伤寒指掌卷三·伤寒变症》中所谓：“中阳衰弱，寒气入胃，寒挟胃气上逆，升而不降，气从喉出有声，为噫气也。”此证之“心下痞硬”亦因胃气衰弱，邪气逆结而至，与此“心下痞硬”同病机者还可见于桂枝人参汤证、生姜泻心汤证，和甘草泻心汤证等。

仲景经方，谨守病机，药量配比，法式谨慎，所以，对中焦脾胃虚寒而至之心下痞硬，噫气不除之证，方中代赭石的用量应当谨遵经方理法，不宜过大。这是由于，一则代赭石为苦寒之品，对中阳虚寒，饮聚气逆之虚证，应用时不但要配伍多味益脾和胃之药，更重要的是用量要小，处处考虑顾护中气、宣化胃阳，降逆消痰而不伤正；二则旋覆代赭汤证病位在中焦，药物作用的靶点亦在中焦，运用代赭石也应斟酌此药应在中焦取效，而赭石为重坠之品，如用量过大则会药过病所，直趋下焦，不能发挥其降脾胃之逆气以还归于中焦之效。

病案举例

北京中医药大学王琦教授在《经方运用》中也强调：“仲景原方中赭石为剂量最小的一味药，是生姜的五分之一，是旋覆花、甘草的三分之一，是参的二分之一”，并记载了一则医话：“刘渡舟老师带实习时，有一同学给病人开了一张‘旋覆代赭汤’，可是服后并不见效，仍是心下痞闷，打呃不止。复诊时刘渡舟老师把前方的生姜3片改成15克，代赭石30克减至6克，余无加减，增生姜剂量是欲散饮气之痞，减赭石剂量是令其镇逆于中焦，而不至偏走下焦，符合制方精神，所以服后顿效。”可见刘渡舟老师是深谙仲景用赭石之奥秘的。

笔者曾主用旋覆代赭汤治疗1患者赵某，女，71岁，上腹部满闷不舒伴嗳气频作2月余，2009年11月2日初诊。患者素体虚弱，有糖尿病、高血压病、慢性胃炎病史。2个月前，因生气而初感脘腹胀满不适，继之嗳气连连，声音低沉，愈发加重，还伴咽喉部一阵阵憋阻难受，频清喉咙，在某医院诊为胃炎、神经官能症，多方治疗不效，几欲失去治疗信心。刻诊：精神差，脘腹胀满按之不痛，咽部不适伴梗塞感，乏力，焦虑不安，纳差，口不苦、不渴，二便调，舌质淡暗嫩，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻水滑，脉沉缓。辨证为太阴病兼气郁，痰饮。方拟旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加味：旋覆花（包煎）、炙甘草各18克，代赭石10克，法半夏、厚朴各30克，茯苓、生姜各45克，人参、苏梗、苏叶各12克，大枣9枚（擘）。4剂，水煎，日3夜1服。上方服后，患者脘腹胀满不适明显减轻，嗳气次数逐渐减少，咽干不适伴梗塞感基本消失，已现难得的笑容，治疗信心大增，后守方加减又服8剂，诸症基本消失，还不时有上腹部轻度痞满，又用附子理中丸续服2周。

该案患者中阳素虚，又加之情志郁结，木横侮土，致胃失和降，气逆痰阻，乃中阳虚损，气逆痰阻的虚实夹杂之证，病机重点在于中阳虚损，故在应用旋覆代赭汤时，代赭石的用量就不宜重，在降胃镇冲的同时不伤已虚损的中阳，所以疗效很好。

一般打一次干细胞多少钱中国的干细胞公司排名自体干细胞面部抗衰的价格全国干细胞移植最好的医院